Калькулятор расчета пеноблоков смотрите на этом ресурсе
Все о каркасном доме можно найти здесь http://stroidom-shop.ru
Как снять комнату в коммунальной квартире смотрите тут comintour.net

NOEL FITZPATRICK, MVB CertSAO CertVR and RUSSELL YEADON, MA VetMB, Англия

Существуют некоторые разногласия по поводу того, какие проявления патологии локтевого сустава следует включить в понятие дисплазии локтя.

Например, согласно разным схемам, сюда могут включаться или не включаться различные нарушения, в частности, поражение медиального надмыщелка и неконгруэнтность локтевого сустава, при этом чаще всего к дисплазии относят (как сложилось исторически) следующую триаду: поражение медиальной поверхности венечного отростка (МВО); остеохондроз (ОХ) или расслаивающий остеохондрит (РОХ) медиального мыщелка плечевой кости; и несросшийся локтевой отросток. Различия в группировке синдромов при дисплазии локтевого сустава способствуют разбросу во мнениях по поводу точной природы заболевания, как среди ветеринарных врачей, так и среди владельцев. Один сустав может быть поражен несколькими заболеваниями, и результаты исследований гистоморфометрии, биомеханики и наследуемости дают все больше доказательств независимости развития этих многофакторных патологических процессов.

Поражение медиальной поверхности венечного отростка

Диагноз

Даже при наличии видимого свободного фрагмента во время артроскопии или артротомии идентифицировать патологию медиальной поверхности венечного отростка часто оказывается сложным, несмотря на доступность различных методов визуальной диагностики, включая рентгенографию; компьютерную томографию (КТ); и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Обычно диагноз ставится по наличию вторичных маркеров дегенеративного заболевания сустава в отсутствии других выраженных патологических изменений.

Рентген диагностика болезни локтя. Кане-корсо, 7 месяцев, фрагментация медиального венечного отростка, вк"Самарская Лука".

По нашему мнению, тщательное клиническое обследование так же важно, как и последующая визуальная диагностика. Распознать хромоту на грудную конечность удается не всегда, так как часто поражение бывает двухсторонним, а также потому, что многие молодые собаки остаются на удивление подвижными и активными, несмотря на тяжелую патологию локтевого сустава. По нашему опыту, оценка дискомфорта при манипуляциях с локтевым суставом является достоверным показателем заболевания медиального отдела локтевого сустава у собак. Признаки наибольшего дискомфорта проявляются при максимальном сгибании в суставе, и в особенности при жесткой супинации предплечья с удерживанием локтя в умеренно согнутом положении. Информативным показателем заболевания является также реакция на глубокую пальпацию области прикрепления двуглавой мышцы плеча над медиальной поверхностью венечного отростка. Реакция на эти манипуляции в отсутствии других выявленных источников хромоты или болезненности является основанием для подозрений и указывает на необходимость визуальной диагностики для выявления патологии медиального отдела локтевого сустава и, конкретнее, медиальной поверхности венечного отростка (МВО).

Перед любым вмешательством необходимо провести подробное рентгенографическое исследование обоих локтевых суставов. Это позволяет точнее классифицировать природу заболевания (в особенности, вероятный хронический характер, тяжесть поражения подхрящевой кости и наличие поражений, характерных для ОХ), что позволит не только подтвердить диагноз патологии МВО, но и помочь подобрать подходящий метод лечения. Это особенно важно, так как при поражении МВО локтевые суставы могут выглядеть нормально на рентгеновском снимке. Кроме того, степень остеофитоза имеет минимальное значение для определения стратегии лечения, поскольку плохо коррелирует с патологией, которую можно обнаружить при непосредственном осмотре сустава, но тесно связана с экспрессией генов в хряще. Необходимость визуальной диагностики или тестов для исключения возможных первичных или сопутствующих патологий (например, повреждений плечевого сустава, мышц и сухожилий, неврогенная хромота или новообразования) устанавливается на основании результатов клинического обследования. В частности, при хромоте на грудную конечность необходимо исключить заболевания, поражающие плечевой сустав и соседние структуры.

КТ и, в последнее время, МРТ все чаще используются для исследования локтевых суставов, если изменения на рентгеновском снимке неопределенные; однако наиболее значимым методом, определяющим наш выбор лечения при поражении МВО с патологией медиального мыщелка плечевой кости или без, является артроскопия. В нашей практике встречались случаи, когда КТ и МРТ не показывала явных изменений, однако патология подхрящевой кости была в последующем доказана гистологическим исследованием фрагментов венечного отростка, взятых при артроскопии.

Развитие болезни.

По-видимому, прогресс заболевания от формирования микротрещин подхрящевой кости до видимых трещин или фрагментации хряща за счет их слияния варьирует у разных собак, а также в разных зонах венечного отростка. Это может отражать различный характер биомеханической перегрузки, как описывалось ранее. Важно, что формирование микротрещин в подхрящевой зоне распространяется за пределы зоны поверхностного или макроскопического поражения. Картина видимых патологических изменений может зависеть от баланса между скоростью формирования микротрещин и заживлением за счет заполнения фиброзной тканью, а также от интенсивности сил, превышающих физиологические, которые теоретически способны распространяться в стороны от центральной точки. Фрагментация является одной из возможных конечных стадий заболевания МВО, когда медиальная поверхность венечного отростка не подлежит восстановлению путем создания функциональной поверхности, способной выдерживать нагрузку, не вызывая болезненности. При потенциальной периодической перегрузке зон растрескивания или травматическом нарушении целостности хряща, ведущей к фрагментации – так называемому «синдрому соскока» (‘‘jump-down’’), важным фактором является возраст.

Возможные варианты лечения.

Учитывая предложенные способы, для лечения заболевания МВО на конечной стадии мы предпочитаем субтотальную остеотомию венечного отростка, при которой удаляется пирамидальная часть медиального венечного отростка, составляющая суставную часть дистальнее уровня лучевой вырезки. Хирургическое вмешательство включает тупое отделение лучевого сгибателя запястья/круглого пронатора и поверхностного/глубокого сгибателя пальцев каудальнее медиальной коллатеральной связки для обеспечения доступа, а затем разрез медиальной поверхности суставной капсулы проксимальнее веерообразной зоны присоединения двуглавой мышцы плеча на медиальной части венечного отростка. Для облегчения доступа к медиальному отделу сустава используются самоудерживающиеся ретракторы, которые закрепляют каудальнее медиальной коллатеральной связки. Для остеотомии мы использовали пневматическую маятниковую пилу, однако сходной эффективности можно достичь с помощью остеотома или шейвера.

Каудолатеральной границей остеотомии являлась место соединения лучевой вырезки и точки на 1 – 2 мм дистальнее сагиттального края локтевой вырезки. Микротрещины подхрящевой кости распространялись до границы этой линии остеотомии, но в зону остеотомии входила вся зона видимой патологии хряща и подхрящевой кости, определенная гистоморфометрически. Наши начальные опасения по поводу нестабильности локтя (из-за нарушения локтевой части коллатеральной связки) не подтвердились.

Субтотальная остеотомия венечного отростка у 263 собак (437 локтевых суставов) позволила достичь постоянного и длительного (последующее наблюдение в некоторых случаях продолжалось 4-5 лет) устранения хромоты при низкой хирургической заболеваемости.

Прочие хирургические методы местного лечения патологии МВО включают удаление свободных фрагментов, различную степень очистки от разрушенного материала, кюретаж или иссечение части МВО с видимыми повреждениями, путем артроскопии или артротомии. Хотя результаты гистологического исследования позволяют предположить, что при таком подходе значительная часть поврежденной подхрящевой кости остается на месте, нам неизвестны какие-либо клинические исследования, которые бы очевидно показали преимущество более агрессивной артропластики (например, субтотальной остеотомии венечного отростка) перед менее агрессивными подходами в отношении исхода.

Если возможными причинами патологии МВО являются динамическая неконгруэнтность сустава или аномальная динамическая нагрузка, вероятно, следует рассмотреть возможность корректирующей остеотомии; однако без хорошего понимания механики неясно, какая конфигурация при остеотомии даст наилучший эффект. По нашему опыту, остеотомия локтевой кости приводит к хромоте длительностью в несколько недель. Кроме того, выраженность хромоты обычно больше, чем до операции или только после внутрисуставного вмешательства. Такой результат нивелирует любую возможную пользу, по крайней мере, по нашему опыту; долговременный результат эквивалентен таковому у собак с патологией МВО без значительных изменений мыщелка плечевой кости. Однако при наличии повреждений вследствие истирания в области медиальной части мыщелка плечевой кости или при явной неконгруэнтности плечевой и локтевой костей, видимой при КТ или артроскопии, остеотомия локтевой кости оправдана, как будет описано ниже. Мы не видим необходимости в остеотомии локтевой кости, за исключением случаев явной неконгруэнтности лучевой и локтевой костей >4 мм.

Rtg после удаления фрагментированного сегмента и остеотомии локтевой кости через 3 недели после операции (вк "Самарская Лука")

При подозрении на ротационную нестабильность с избыточной силовой нагрузкой при супинации, мы используем методику тенотомии сухожилия двуглавой мышцы плеча (ТСДМ), включающую иссечение сухожилия в дистальной зоне прикрепления комплекса двуглавой мышцы к гребню чуть каудальнее абаксиальной порции МВО.Учитывая предложенный патогенез, потенциальными кандидатами для этого вмешательства являются собаки с ограниченными изменениями подхрящевой кости в области лучевой вырезки. С клинической точки зрения выбор основывается на наличии трещин в области лучевой вырезки без явной фрагментации или различимой неконгруэнтности кости, или при сильном подозрении на динамическую неконгруэнтность в качестве основной причины патологии МВО. Последний случай характерен для молодых собак с двухсторонней болезненностью локтевого сустава/ хромотой и минимальными изменениями при артроскопии с обеих сторон, или с явной фрагментацией одного локтя и минимальными артроскопическими изменениями противоположного (синовит, размягчение хряща, разволокнение или трещины в области лучевой вырезки). Мы использовали эту методику до перехода болезни в конечную стадию и, хотя ранние результаты (исчезновение клинических признаков и пренебрежимо малая заболеваемость) были обнадеживающими, прежде чем давать рекомендации по применению в клинической практике, необходимо провести дальнейшие исследования показаний и результатов. Кроме того, следует принимать во внимание изменения на рентгене (включая субъективную интенсивность склероза в области блоковидной вырезки), возможность владельца и собаки соблюдать схемы консервативного лечения и отклик на предыдущие попытки консервативного лечения. Например, согласно нашему алгоритму, 6-летняя собака с незначительной хромотой или болезненностью локтевого сустава и поверхностным локальным формированием волокнистого хряща на верхушке венечного отростка будет получать консервативное лечение, а 6-месячной собаке с умеренной хромотой, связанной с поверхностным поражением медиальной поверхности венечного отростка незначительной выраженности, видимым при артроскопии, и интенсивным склерозом тканей под блоковидной вырезкой, видимым на рентгеновском снимке, показана субтотальная остеотомия венечного отростка или ТСДМ в зависимости от степени патологии медиального венечного отростка (разволокнение, трещины, фрагментация).

Консервативное лечение остается основной альтернативой в случаях, когда местное хирургическое вмешательство не подходит или уже проводилось, но не привело к исчезновению симптомов. Планы успешного нехирургического лечения включают регулярные умеренные физические нагрузки, контроль массы тела; осмотрительное применение нестероидных противовоспалительных средств или обезболивающих, отпускаемых по рецепту.

Поражение медиального мыщелка плечевой кости

ОХ (и развивающийся в результате РОХ) – хорошо известное заболевание медиального отдела локтевого сустава, которое часто встречается в сочетании с поражением МВО. Это может отражать возможную роль неконгруэнтности в этиологии и патогенезе обеих болезней, хотя роль играет множество факторов, связанных с развитием, включая генетические факторы; питание; скорость роста и эндокринные факторы.

В частности, нам часто встречалось поражение МВО в сочетании с эрозией хряща медиального мыщелка плечевой кости разной степени. Эти эрозии видны при артроскопии или артротомии как скопления линейных участков истирания/полос с осевой ориентацией, при этом картина может варьировать от поверхностного разволокнения хряща до склероза на всю толщину с обнажением подхрящевой кости. Кроме того, площадь пораженной поверхности медиального мыщелка плечевой кости значительно варьирует: от ограниченных участков несколько милиметров в диаметре до эрозии почти по всей медиальной поверхности суставного хряща. Эти повреждения часто располагаются вокруг или непосредственно около пораженной поверхности МВО, однако остаются четко различимыми как по внешнему виду, так и по глубине дефекта подхрящевой кости.

И при хирургическом, и при консервативном лечении РОХ медиального мыщелка плечевой кости (с поражением МВО или без) неизбежен прогресс остеоартрита, однако разные варианты исхода в пределах спектра диагностированного заболевания, а также подробные результаты в средне- и долговременной перспективе в большинстве источников не описаны. По нашему опыту, наличие выраженного поражения хряща медиального мыщелка плечевой кости связано с относительно неблагоприятными клиническими исходами и, в некоторых случаях, может продолжать прогрессировать до эрозии медиального отдела сустава на всю толщину ткани, даже при одновременном лечении МВО методом субтотальной остеотомии.

Поражение МВО и очаговая эрозия медиального мыщелка плечевой кости

Как уже указывалось ранее, при поражении МВО мы рекомендуем местное хирургическое лечение методом субтотальной остеотомии или тенотомию сухожилия двуглавой мышцы. При наличии связанных очаговых поражений не на всю толщину хряща на медиальной поверхности мыщелка плечевой кости мы предлагаем только субтотальную остеотомию, которая позволяет достаточно снизить истирание при несоответствии лучевой и локтевой костей и дает положительные клинические результаты.

По нашему мнению, при наличии очагов более глубокого поражения хряща медиальной части мыщелка плечевой кости тотальная остеотомия не сможет обеспечить достаточного уменьшения поверхности контакта в дистально-медиальной части локтевой кости для снижения последствий несоответствия плечевой и локтевой кости. При этих довольно редких обстоятельствах дополнительная проксимальная остеотомия локтевой кости давала благоприятный результат (по клиническим и артроскопическим критериям) у некоторых собак.

Поражение МВО и обширная эрозия медиального мыщелка плечевой кости

У некоторых собак поражение МВО сопровождается тяжелыми повреждениями, связанными с несоответствием лучевой и локтевой костей. Типичная картина – поражение хряща на всю толщину на большей части медиального отдела сустава, распространяющееся на медиальный мыщелок плечевой кости и соответствующую дистомедиальную зону контакта на локтевой кости.

У таких собак неизбежна сильная хромота и признаки сильной боли при манипуляциях с локтевым суставом. Обычно хромота присутствует в течение нескольких месяцев, даже у собак с незрелым скелетом. При таких обстоятельствах долговременный прогноз после медикаментозного лечения или местного хирургического вмешательства очень осторожный. Даже если лежащая в основе неконгруэнтность подлежит исправлению хирургическими методами, например, путем проксимальной остеотомии локтевой кости или ТСДМ, формирование надежного барьера между синовиальной жидкостью и подхрящевой костью за счет волокнистого хряща или реконструкции контура сустава практически невозможно из-за тяжести уже имеющихся изменений. Следовательно, такие техники не всегда приводят к уменьшению боли или хромоты на конечной стадии заболевания медиального отдела.

Полный артроз локтевого сустава

У некоторых собак поражается и медиальный, и латеральный отделы сустава, что сопровождается обширным склерозированием хряща и подхрящевой кости всех основных суставных структур. Часто встречаются хронические поражения, связанные с РОХ и/или неконгруэнтностью локтевого сустава, хотя в некоторых случаях имеются данные о сопутствующем РОХ или других патологиях, например, переломах хряща и артропатиях с эрозией.

При таких обстоятельствах единственным приемлемым методом паллиативного лечения является полная артропластика локтя (ПАЛ) или артродез сустава для восстановления функции конечности и комфорта. Хотя артродез позволяет значительно улучшить комфорт животных с тяжелыми дегенеративными поражениями суставов, после него неизбежно останется постоянная функциональная хромота с вращательным движением конечности и связанная с этим несостоятельность. ПАЛ обычно считается более предпочтительным методом, однако следует принимать во внимание высокую заболеваемость и длительный период восстановления при использовании доступных в настоящее время имплантатов и инструментов. Новые системы для имплантации (несколько из которых проходят испытание в настоящее время), как система ТАТЕ, помогают уменьшить эти сложности, однако данных о долговременных результатах в клинической практике пока нет.