Атланто-аксиальная нестабильность, черепно-цервикальная декомпрессия

Атланто-аксиальная нестабильность, черепно-цервикальная декомпрессия


Атланто-аксиальная сублюксация

Атланто-аксиальная нестабильность или атланто-аксиальная сублюксация   – это патологическое состояние, при котором возникает подвижность в сегменте С1-С2, компримирующая спинной мозг.

Атланто – аксиальная нестабильность является одной из аномалий (мальформацией) позвоночного столба, которую, как и другие аномалии краниовертебрального  перехода, следует подозревать у всех карликовых пород собак с общим проприоцептивным парезом или тетрапараличом с дисфункцией центрального двигательного нейрона. 

Атлантоаксиальный сустав обеспечивает вращение черепа. При этом позвонок С1 вращается вокруг зубовидного отростка С2, между ними отсутствует межпозвонковый диск, поэтому взаимодействие между этими позвонками осуществляется в основном за счет связочного аппарата. У карликовых пород собак врожденная нестабильность соединения первого и второго шейных позвонков объясняется следующими причинами (DeLachunta.2009):

  • Недоразвитие связок, удерживающих зуб эпистрофея.
  • Отсутствие зуба второго шейного позвонка, связанного с его постнатальной дегенерацией, мальформацией или аплазией.

Данные аномалии развития позвоночного столба являются врожденными, но травмы данной области могут форсировать появление клинических симптомов заболевания (Ellison, 1998; Gibson K.L, 1995). 

Рентген диагностика атлантоаксиальной нестабильности, в плане принятия решения о проведении хирургической ее коррекции, не информативна и в нашей клинике не проводится. Наиболее полное представление о степени выраженности данной патологии, так же как и о наличии сопутствующих изменений в нервной системе, можно получить только на основании данных нейровизуальных исследований, таких как МРТ или КТ- томографии.

Применение нативного кт  позволяет получить надежные доказательства (является методом выбора) наличия атланто-аксиальной нестабильности и оверлеппинга однако следует помнить, что последний может быть динамическим и меняться при определенных положениях головы.

aan.png

Построение  мультипланарных реконструкций на КТ  особенно помогает при оценке типа повреждения и используется для получения дополнительных данных для хирургического лечения, а именно  пространственных соотношений позвоночного канала, степень зрелости скелета, объем боковых масс атланта, объем и степень атрофии костей черепа. И поэтому по нашему убеждению – является ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ! Они как и трехмерные реконструкции поверхностей полезны для планирования хирургических операций на позвоночнике. 

2.jpg3.jpg

МРТ исследование пациентов с атланто-аксиальной сублюксацией

МРТ обеспечивает превосходное разрешение при исследовании нервной паренхимы и позволяет выявить другие патологии мозга, такие как дорсальную компрессию С1-С2, атланто-окципитальный оверлепинг, Киари  и прочее. 


Той терьер с  атланто-аксиальной нестабильностью

Видео пациента через 3-4 недели после операции

Целью лечения пациента с острой компрессионной миелопатией является не только устранение  прямой компрессии нервной ткани, но и  восстановление нормальной ликворциркуляции на уровне краниовертебрального перехода. Для этого могут быть применены как консервативные так и хирургические методики.  Консервативное лечение при атланто-аксиальной сублюксации с компрессией в нашей клинике не рассматривается. Мы считаем, что анкилоз за счет фиброзной ткани хоть и достижим, но прогноз на восстановление в целом большинством авторов отмечен как неблагоприятный.

В клинике «Самарская Лука» используется хирургическая коррекция данной патологии с помощью вентральной стабилизации С1-С2 реперными или спицами Киршнера с последующей их фиксацией костным цементом. 

Техника артродеза атланто-аксильного  сустава включает трансартикулярную фиксацию, установку 3 имплантов с закреплением костным цементом.  Суставные хрящи удаляются, производится тракция и репозиция компонентов сустава, после чего последовательно, устанавливаются 3 спицы через сустав С1-С2 и в тело С2.  Закладку аутотрансплантанта, равно как и  шейные послеоперационные корсеты мы не используем. 

4.jpg5.jpg

Краниография собаки с вентральной стабилизацией С1-С2.


Интраоперационное - вентральная фиксация спицами Киршнера первого и второго шейного позвонка.


Укрытие металла костным цементом

Атланто-окципитальный оверлепинг 

Атланто-окципитальный оверлеппинг или перекрытие, чем то напоминает базилярную импрессию у человека, и является врожденной аномалией краниовертебрального перехода у карликов. Суть ее заключается в компресии мозжечка со стороны первого шейного позвонка и дислокации его в полость черепа.


По мнению Дьюи она чаще всего атравматична, и протекает в купе с иными мальформациями, такими как нестабильность С1-С2, киари подобная мальформация и другие. Патофизиология оверлепинга у собак неизвестна,однако так же как и у людей немаловажную роль в ее возникновении играет затылочная дисплазия. 

На мрт исследовании нашего пациента – здесь представлена  сагитальная  Т2 взвешенная последовательность,  определяется смещение аксиального позвонка в дорсальном направлении по отношению к атланту, дислокация  дорсальной дужки атланта к задней черепной ямке с тяжелой компрессией как мозжечка, так и спинного мозга.

9.jpg

Суть хирургической операции у таких пациентов заключается в устранении атлантоокципитального оверлеппинга. Собака принимает дорсальную позицию, после доступа в краниовертебральный переход выполняется резекция дорсальной дужки атланта, дислоцированного  интракраниально. Укрытие титановой мембраной нами не выполняется. По мнению доктора Dewey большинстве случаев оверлепинг устраняется при стабилизации атланто-аксиально сочленения. И в большинстве случаев, этого бывает достаточно.

10.jpg


Дорсальная компрессия С1-С2

Впервые впадина Dewey (или дорсальная компрессия сегмента С1-С2) , по сути являющаяся  врожденной аномалией краниовертебрального перехода, была описана несколько лет назад доцентом Корнельского Университета доктором  ветеринарной медицины   Кертисом Дьюи,   и названа его именем. По сути впадина Dewey является одним из проявлений краниоцервикальной мальформации у собак, таких как киари-подобная мальформация, дислокация атланто-аксиального комплекса,  атланто-окципитальный оверлепинг или импрессия,  и прочие с  вовлечением соответствующих структур головного и спинного мозга.

Подобная аномалия представляет собой дорсальную компрессию спинного мозга в сегменте между 1 и 2 шейными позвонками,   приводящая к цервикальной сирингомиелии при значительно выраженном сдавлении. Аномальное утолщение желтой связки в купе с твердой мозговой оболочкой формирует дурально-фиброзный тяж, компримирующий нервные структуры. Лимфоцитарное воспаление дурально-фиброзного тяжа может вызывать различные степени сжатия от умеренного – компрессии только подпаутинного пространства до значимого сдавления ткани спинного мозга. Причина возникновения дурально-фиброзного тяжа до сих пор неизвестна. Однако считается что немаловажную роль в ее формировании отводится патологическая сублюксация в атланто-аксиальном или (и) в  атланто-окципитальном комплексе.


Мрт пациента с краниоцервикальной мальформацией (Впадина Дьюи, сирингомиелия в шейном отделе)

Лечение аномалии дорсальной компрессии С1-С2  ставит в первую очередь ставит вопрос о необходимости и возможности проведения нейрохирургической коррекции. В целом,  показаниями для проведение оперативного  вмешательства считают признаки сдавления верхних отделов спинного мозга.

11.jpg

Впадина Dewey. Интраоперационный рентген.

Flash анимация дорсальной реконструкции С1-С2

Пациент с краниоцервикальной мальформацией (впадина Дьюи) до хирургической коррекции

Пациент после реконструкции краниовертебрального перехода (2 недели после хирургической операции)

Copyright © 2020 Ветеринарная клиника Самарская Лука